病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。
一份完整的病例包括如下： 1、门诊病历； 2、住院志； 3、体温单； 4、医嘱单； 5、化验单（检验报告）； 6、医学影像检查资料； 7、特殊检查同意书； 8、手术同意书； 9、手术及麻醉记录单； 10、病理资料； 11、护理记录。
门诊疾病诊断证明书出具规定： 1.门诊疾病诊断证明书必须由本院医师开具并加盖个人签章，临床医师不得开具非本专科病人的诊断，出具诊断证明书的医师应对所做出的诊断负法律责任。 2.临床医生开具门诊疾病诊断证明书，应字迹清楚，项目填写齐全，病休时限必须大写，不得涂改。 3.临床医师为门诊病人开具疾病诊断证明书，必须有本院相应的检查报告，诊断明确、依据充分，并在门诊病历中做相应的记录。 4.门诊病人的疾病诊断证明时限：普通门诊病人一般不超过14天，慢性病长不超1个月，住院病人住院期间不得出具病休证明，出院时可开具病休证明。 5计划生育证明按有关规定有专业医师开具。 6.未取得的医师，进修医师不容许出具任何证明。 7.严禁开人情假条，严禁跨科室开证明。 8.门诊疾病诊断证明书应在病人就诊结束或出院时开具，并提示病人立即到门诊部盖章。门诊部加盖公章时须持门诊病历及相关辅助检查,在病休时间内有效，过期不予盖章，不补开病休证明。
医生开具病情证明书，需要符合以下要求： - 准确：证明书应真实地反映患者的病情、病史和诊断结果，做到准确无误。 - 详细：病情证明书应该包括患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、方案等详细信息。 - 专业：病情证明书应该由具备资质的医生或者医院开具，证明其专业性和合法性。 - 公正：医生开具病情证明书不应受到任何人或者组织的影响，应该公正客观地对待患者的病情。