当前位置 > 首页 >详细页面
    联系我们

    地址:南通市崇安路115号

    联系:张先生

    手机:

    微信:

    小程序

    一份完整病历包含几项内容

            2024-01-11 03:23:58        839次浏览

    1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况;

    2、主诉现病史,需要描述患者住院主要原因为主诉,细化发病住院原因、时间、经过及现行病情,还需介绍入院途径等;

    3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况;

    4、个人史需要描述患者接种情况,冶游、吸烟饮酒等情况;

    5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病;如女性还需描述月经情况;

    6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体8大系统简单情况;

    7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查;

    8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查,其结果怎样;

    9、诊断需要尽量详细记录患者所患疾病名称,并以本次住院疾病作为诊断。

    法律依据:《医疗机构病历管理规定》第二条

    病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。《医疗机构病历管理规定》第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

    网友评论
    0条评论 0人参与
    最新评论
    • 暂无评论,沙发等着你!
    被浏览过 2386521 次     店铺编号35223240     网店登录     免费注册     技术支持:网络通     李春琳    

    1

    回到顶部